健康档案

健康档案包括的内容 吃：每天几次，每次的量。 喝：每天喝水的量，喝的都是什么水。 拉：每天的大便次数，大便的量，大便的性状。 撒：小便的次数、颜色。 睡：白天小睡几次，多长时间。晚上入睡时间和第二天起床时间。 健康档案的制作原则 简明扼要 记健康档案不能像记孩子的成长日记那样详细，而是要简明扼要，把最关键的记下来就行。宝宝生病的时候把健康档案带去给医生看，医生可以根据这些记录作出更准确的判断，如果写得太多，医生没有时间细看，找不到问题的关键所在，就失去记录的意义了。 数字化记录 除了每天的吃喝拉撒睡可以用数字来表示，宝宝生病时的一些症状也可以用数字的形式来表示轻重，这样可以看出病情的变化。 坚持记录 健康档案要坚持长期记录下来才有用，从孩子出生时进行，至少做到3岁。 常用的健康档案如何制作？ 虽然我们在这里告诉大家健康档案的内容和记录的原则，但具体做起来，可能很多人还是不太清楚，没关系，现在我们就带着你一起来制作几种常用的健康档案。 饮食的记录 今天孩子吃了什么，新加的食物是什么，如果食物标明了成分，最好把成分写上。当孩子出现过敏、腹泻等情况时，查饮食记录就比较容易发现引起过敏和腹泻的原因，可以帮助医生最快、最准确地作出判断。 发烧的记录 记录下孩子发烧时自然变化和药物干预的情况，包括测量体温的时间和体温度数，如果吃了退烧药，记录下服药的时间和服药后的体温变化。用没用药一定要注明，因为用药后的体温变化和不用药的体温变化代表的不是一种情况。比如一个孩子高烧，4～6个小时烧上去一次，如果没有吃药，就不是持续高烧，如果吃了药，就是持续高烧，因为药物的作用时间就是4～6个小时。 湿疹的记录 孩子起湿疹，以记录的第一天作为一个标准来记录湿疹的程度。比如今天发现孩子有湿疹了，那么就以今天的湿疹程度来打分，把它定为5分，这就是一个参照点。第二天如果湿疹减轻了一些，就可以打到4分，后天如果加重了，就打6分。记录一段时间，就能够看出来湿疹的变化情况，再根据饮食的变化来分析，医生就能够比较准确地作出判断了。 腹泻的记录 遇到孩子腹泻，同样是以第一天孩子第一次腹泻的程度为参照点来做数字化的记录，比如第一次程度为5分，旁边记录腹泻的时间。第二次与第一次相比，如果量少了或者不太稀了，记录为4分，量多、更稀了，则记录为6分，以此类推。这样记录下来，孩子的腹泻情况及变化情况就能很清楚地看到，看病时拿给医生看，会对医生的诊断有很大的帮助。 本期诊室 小结 健康档案是孩子健康成长的一个延续性的记录，长期坚持下来，一定会对孩子的健康有很大帮助。 粗心大意，不看后边单位，乱填写数值，导致出现了常识性的错误，1书写不认真。如：将人的身高填写为1.65cm,填写内容不细致、不认真。体重填写为150kg等。一些健康档案项目填写不齐全，责任医师未签名，未作健康评估和指导等。个别建档人员书写字迹潦草，乱涂乱改，结果连自己都不认识。 2结论和意见不专业。如：血压100/80诊断为高血压，对专业知识掌握不够准确导致出现了大量的错误。160/100诊断为正常（正常人血压小于140/90对冠心病病人的建议是注意休息与劳累”对有的病人建议是经常服药”有的则是对主要健康问题写成离婚、丧偶，有的则是吸烟、酗酒等等，专业判断和定义不准。 3编造痕迹较明显。坐在办公室编信息。体检表和基本信息表数据不一致。如：体检表上身高、体重分别为170cm65kg,部分建档人员未能真正入乡到户开展基本信息收集工作。基本信息表上确填写的178cm,50kg.将8岁小孩的身高填写为65cm将好多农村60多岁的妇女身高均填写为175cm,甚至一家3口人婆婆、儿子、媳妇三人身高均为170cm入户调查时真实情况与健康档案所填内容出入较大，如健康档案上对某65岁以上老人填的视力为1.5但在询问病人及家属时却告知有白内障，几乎失明。 4重点对象管理不到位。有的已经编造全年都已经随访，有些对特殊管理人群随访不及时。个别单位甚至未开展随访。未开展35岁以上首诊量血压，对所有体检人群未开展血糖筛查，至使高血压、糖尿病、癫痫、重性精神病等发现率低，健康体检在很大程度上走了过场，没有排查出重点管理人群。 整改要求： 1把质量放在首位。各个卫生院的数量任务已基本达到要求，从总体情况看。存在核心问题是要提高质量，质量上下功夫。各单位要对健康档案管理人员和建档人员进行统一培训，就有相关指标认识不统一、填表口径不一致、有关健康知识和医疗知识等及时进行培训，力求档案的质量和信息的准确。 2把重点管理对象做扎实。重点管理对象是做好健康档案工作的核心内容。这些管理对象不仅要保证所采集信息与实际情况相符合，而且后续的随访工作要保证落实。国家公共卫生服务规范公共卫生服务的标准和规范文件，各卫生院要严格按照《国家公共卫生服务规范各单位登录卫生部或卫生厅网站下载）做好各类重点人群的管理，确保健康档案和相关公共卫生服务符合国家要求。 3要解决好相关健康问题概念模糊的问题。主要健康问题有国际标准。就是ICD10国际疾病标准编码，各单位在建立健康档案时，必须严格按照ICD10国际疾病标准编码确定个人健康问题，并填写相关标准编码，特别要指出的主要健康问题一般是指ICD10国际疾病标准编码中的一至十九项，象吸烟、酗酒、离婚、丧偶等问题，ICD10国际疾病标准编码中的第二十项已经很明确，指影响健康状态和保健机构接触的因素，如果一个管理对象确实再无一至十九方面的问题，就如实填写“吸烟的问题”酗酒的问题”等标准说法，不能对管理对象的主要健康问题视而不见，却对影响健康的因素却一一记录在案。 连云港市卫生局建立的“基于健康档案的区域卫生信息平台”，通过整合连云港市现有的医疗卫生信息系统，采集、存储各医疗卫生业务部门的业务数据，建立健康档案、电子病历、资源管理数据库，为宏观管理和决策支持提供数据资源。同时，实现医疗卫生行业信息化建设“统一标准，统一平台，资源共享，互联互通”的目标，能够更好地为居民和患者提供可靠、及时、连续的医疗卫生服务。 居民健康卡作为卫生部大力推出的卫生服务管理新方式，其建设、发放与应用也依靠信息平台的功能。连云港市卫生局（包括县卫生局）明确市、县新农合管理办公室协助卫生信息中心做好健康卡管理与发卡服务工作，同时明确建立全市居民健康卡发卡信息库，将采集的发卡基本信息上报到省卫生厅，并与省公安厅身份证数据库进行比对。目前，连云港市已累计2批次提交约340万条发卡人员信息用于数据比对，匹配成功的约有270万条。通过验证的居民进行分批制卡、发卡等相关工作，目前已经成功制卡10万张。 信息平台总体架构 “基于健康档案的连云港市区域卫生信息平台”总体框架主要包括硬件基础设施层、数据中心层、业务服务层、数据交换层、系统接入层，并严格执行标准规范体系、安全保障体系，如右图所示。 在最初的设计中，“基于健康档案的连云港市区域卫生信息平台”主要提供：共享、服务、管理、协同等四个方面的功能。 平台共享：包括健康档案信息共享和医疗数据共享。即在现有的连云港市卫生信息化基础上，利用平台技术横向贯通各项业务。以健康档案和电子病历数据为支撑，以居民健康卡为介质，促进健康信息共享，并且整合与共享各社区的健康档案信息。完整的个人电子健康档案需要实现以人为中心的全过程健康档案的记录与管理。为实现这一愿景，一方面信息系统收集来自居民自身、临床医生、社区全科医生等的信息，并允许各方查看调阅，另一方面需实现跨机构系统、跨医院对诊疗数据的交换共享。 平台服务：主要提供面向居民、医务人员和卫生管理人员的门户网站。该门户网站可为居民提供网上健康档案自助管理、预约挂号、健康咨询、养生保健、疾病百科、药品指南、自测疾病等相关医疗信息功能；可为医务人员提供电子病历管理、浏览患者临床资料以及临床信息和提供临床诊断治疗的服务，并可查看相关继续教育知识平台；可为卫生管理人员提供相关信息的浏览，及时地分析各个医疗机构上报的数据，并能够信息至相关部门。 平台管理：即卫生综合业务管理，让卫生行政管理部门能够及时地了解相应的情况，为统筹全局提供数据支撑。平台管理主要包括卫生资源管理、健康档案管理、健康卡管理、医疗服务统计分析、医疗保障（新农合）的运行监管分析、基本药物管理等相关功能，能够为辖区内其他各部门以及上级部门提供医疗卫生分析和数据支撑。 平台协同：主要通过企业服务总线、业务流程管理、业务规则管理、事件管理等机制，实现基于健康档案的医疗卫生业务协同服务。主要包括医院与医院之间的协同、医院与社区之间的协同（包括就诊信息，双向转诊，网上预约等服务），也包括医疗与公共卫生之间的业务联动等。 分阶段实施建设 2011年9月，连云港市正式启动“基于健康档案的区域卫生信息平台”项目建设，同时确定了同步进行的居民健康卡建设。建设目标是要确保居民健康卡在医疗卫生领域实现医院就诊卡、金融卡、新农合保险卡等多卡合一，促进一卡多功能，并做到方便实用。 根据项目要求，连云港市“基于健康档案的区域卫生信息平台”采用分布实施。首先建设连云港市辖区，包括新浦区、海州区、连云区等3个行政区和市经济技术开发区、科教园区、徐圩新区等3个园区，共计80万居民。辖区内有市直属医疗机构6家，城市社区卫生服务中心（乡镇卫生院）20家，村社区卫生服务站（卫生室）112个。项目建成后，能为市辖区80万城乡居民每人提供1份电子健康档案，能将辖区内6家市直属医疗机构，20家城市社区卫生服务中心（乡镇卫生院），80%以上的村社区卫生服务站（卫生室）通过区域卫生信息平台实现互联互通，实现数据共享和相关业务协同。项目建设完成后，紧接着移植应用到赣榆、东海、灌云、灌南等市辖四县的区域卫生信息平台建设中。 连云港市区域卫生信息平台和居民健康卡项目从设计实施到验收上线，持续了超过一年时间，在这一年多的时间中，项目分阶段、按计划有条不紊地进行。整个项目建设分成四个阶段： 项目需求阶段（2011年09月～2011年11月）：该阶段卫生局与承建方共同成立项目实施团队，在项目启动会上由市卫生局领导介绍项目总体情况并进行全员动员，承建单位介绍公司情况、参与项目人员情况及各自承担的工作内容，项目负责人介绍项目详细情况及工作计划。项目启动会结束后形成了《项目启动会备忘录》，其具体内容包括：项目启动会召开时间、地点、人员、各项目小组负责人员及联系方式、卫生相关单位提出的问题或建议、系统上线的时间或者安排以及需各承担单位帮助解决的问题等。 【关键词】社区卫生服务 居民健康档案 健康档案管理 中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-293-02 随着医学模式由过去的生物医学模式向现在的生物――心理――社会医学模式转变，关心病人，关注社会，注重技术与服务的共同提高成为了现代医学的主导思想。社区卫生服务作为医疗改革的突破口，为广大居民提供了以医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导六个方面统一的、连续性的服务，恰恰顺应了现代医学模式的要求。而每一份具有真实性、实用性和持续性的居民健康档案则成为有效开展社区卫生服务工作不可缺少的基本要素。 所谓居民健康档案是由个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单、居民健康档案信息卡组成的系统化档案记录，是记录有关居民健康信息的系统化文件，是在社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。 要建一份居民健康档案并不难，只要在社区卫生服务站登记，便可建立居民健康档案了。然而，如何做到保质保量，有效利用和科学管理这份居民健康档案，把“居民健康”真正“管理”起来，而非一纸空文却并非易事。 那些花费很多人力、物力和财力建立起来的，却在社区卫生服务工作中很少或不能发挥作用的居民健康档案，我们称之为“死档案”。“死档案”是目前居民健康档案中一种较为普遍的现象。那么应如何尽可能减少这一现象的发生呢？这是我们每个社区医生需要认真思考的问题。 要做到效利用和科学管理居民健康档案应立足于以下几点： 1 必须遵循以下几条原则： 1.1 逐步完善的原则： 建立居民健康档案只是使用档案的第一步，在居民健康档案的合理利用过程中应以居民的健康问题为导向，对存在的健康问题进行分类记录，并不断补充、完善。 1.2 资料收集前瞻性原则 在对居民健康档案内容不断完善的过程中，资料收集应具有目的性、前瞻性，及时发现潜在的健康危险因素，并能从生物、心理、社会三个层次去分析和搜集健康相关资料。 1.3 健康档案动态管理原则 健康档案的动态管理，要求我们要随时记录居民的健康相关信息，发现可能存在的健康相关问题，及时对其进行评价，找到合理的解决方案，拟定随访计划，进行动态追踪观察。 1.4 健康档案内容的客观性和准确性原则 真实性是一切资料的基本属性，只有真实的资料才具有可用性。居民健康档案内容更应如此，内容的客观性和准确性是健康档案科学使用的最基本的前提条件，脱离这一点，健康档案毫无价值。 1.5 保密性原则 尊重他人的隐私，保守患者的秘密，是医务人员的职责，也是医患之间相互信任的重要保障 2 健康档案内容要具备全面性 居民健康档案并非只是将居民的一些详细情况进行简单地登记或输入电脑，还应记录居民平时生活中的点滴健康相关信息，能充分反应病情、就医背景、病情变化、诊疗记录、潜在危险因素、问题评价、处理建议等，同时还可以完成以居民健康为中心的信息汇总。医生可以随时随地提取有关信息，快速全面的了解居民的健康情况。 3 健康档案应实现网络连接 纸质的信息资料的不但查找麻烦、受到区域的限制，而且信息收集也受到了区域的局限，患者在其他医院的诊疗记录无法及时补充到居民健康档案之中，内容不能及时完善，档案内容的完整性、连续性都得不到保障。电子健康档案的应用，可以大大提高居民健康档案的有效利用率，授权医生无论在什么时间、什么地点都能得到居民全面可靠的健康相关信息，并能随时录入本次就诊结果，完善该居民健康信息，做到健康档案的连续性动态管理。 4 加强社区医生有效利用和科学管理健康档案的意识 技术好、责任心强的社区医生负责辖区内居民健康档案的建立和管理工作是加强档案管理工作极其重要的因素，但也是最难掌握的因素。建档医生应以高度的责任心，根据居民个人和家庭健康需求，为建档居民和家庭提供有针对性的卫生服务。而不是仅仅为了应付上级部门的检查而准备的一些毫无意义的数字和文字材料。 一、工作目标 利用一年时间全面完成农村居民健康档案建档工作，到2013年在全县范围内建立起覆盖农村居民，符合农村实际，统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。 二、基本原则 （一）有所侧重，循序渐进。各乡镇街要先从老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人等重点人群开始建立健康档案，逐步覆盖到全人群。 （二）农民自愿，积极引导。根据各乡镇街、村（社区）的发展水平、医疗卫生服务能力、农民群众健康需求等方面的特点，积极开展建档工作。要坚持农民自愿与积极引导相结合的原则，在医疗服务中积极引导群众主动建档和有效使用健康档案。 （三）规范建档，务求实效。所建档案要符合《省农村居民健康档案管理服务规范（试行）》（以下简称《规范》）要求，保证健康档案的真实性、科学性、完整性、连续性和实用性。要建立“以人为中心”的健康管理模式，健全健康档案的调取、阅读、记录、存放等管理制度，完整、规范的记录居民健康问题及其处理过程，逐步体现从出生到死亡的整个生命过程以及相关卫生服务活动，保证健康信息动态更新且连续，使医疗服务有据可依、有证可循。 三、主要内容 农村居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其他卫生服务记录组成。具体内容和方法按照《规范》要求执行。 四、主要任务 （一）建立健康档案。在县建档工作领导小组的组织领导下，各乡镇街组织乡镇街卫生院和村（社区）卫生室通过周期性健康体检、院内外医疗卫生服务、入户调查等多种形式，获取农民健康基本信息，建立农村居民健康档案。坚持以家庭为单位，统一建立农村居民健康档案，健康档案应包括农村居民个人健康档案和家庭健康档案。 （二）管理和使用健康档案。各乡镇街卫生院和村（社区）卫生室要指定专人负责健康档案的管理工作。在建档农村居民复诊或接受随访过程中，要及时记录、补充、更新和完善相关的健康档案资料，并定期进行整理、核查，掌握辖区内农村居民的健康动态变化情况。要有效使用农村居民健康档案，乡、村医务人员根据健康档案提供的动态信息，采取相应的技术和措施，有针对性地提供健康教育、医疗、预防、保健和康复等服务。要充分发挥健康档案的作用，推进转变服务模式，为农民群众提供更多的上门服务、定期访视等便民服务，实现对农民的健康管理。 （三）做好信息统计工作。各乡镇街卫生院要加强对辖区内居民健康档案的动态监测和管理，做好农村居民健康档案有关数据和相关资料的汇总、整理、分析等信息统计工作，并于每年12月1日前报县卫生局。 五、工作步骤 （一）宣传发动。制定全县建立农村居民健康档案实施方案和绩效考核标准，召开全县动员大会，安排部署建档工作。 （二）全面实施。利用一年时间全面完成农村居民健康档案建档工作，到2014年底，在全县所有村庄（社区）逐步实行农村居民健康档案网络信息化管理，实现农村居民建档率100%的目标。各乡镇街负责制定年度工作计划和配档表，组建农村居民建档领导小组，制定各项规章制度，村委会（社区管理委员会）负责居民建档工作的具体组织实施，乡村医生负责健康档案资料的填写和录入。按计划实施建档工作并做好自评考核工作。 （三）考核评估。组织专家对全县建立农村居民健康档案工作情况进行督导检查和考核评估，全面总结分析居民健康状况及形成因素，并实现对全县农村居民健康档案的信息化管理，全面做好迎接省市卫生局检查验收工作。 六、保障措施 （一）加强组织领导。成立县建立农村居民健康档案工作领导小组，负责建档工作的组织领导和协调等工作。各乡镇街要高度重视，组建专门工作班子抓好落实。各职责部门要明确责任分工，强化措施，扎实推进工作开展。县卫生局负责建档工作的技术指导与督查；县财政局负责建档工作的经费保障；县公安局负责农村居民的户籍认证；县计生局负责农村孕产妇的孕期计生技术指导；县民政局负责农村社区的设置与规范。各职责部门要通力合作，密切配合，确保全县建档工作圆满完成。 （二）建立完善工作制度。制定居民健康档案建立、使用、管理等工作制度和以实施农村居民健康管理为导向的考核标准，对各乡镇街居民健康档案建立、使用和管理等情况进行全面考核评价，保证工作质量，提高管理服务水平。

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